【正海-妙术视界】丨高大宽教授等：“蝶骨平台、鞍结节、鞍底微骨瓣”在经鼻内镜颅咽管瘤手术颅底重建中的应用

今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第七十六期，由空军军医大学西京医院神经外科周跃飞、高海锋、高大宽、刘卫平带来的：“蝶骨平台、鞍结节、鞍底微骨瓣”在经鼻内镜颅咽管瘤手术颅底重建中的应用，内容精彩，欢迎观看、分享。

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术者简介

高大宽，第四军医大学第一附属医院神经外科副主任医师、副教授，硕士生导师。现任中华医学会陕西省青年神经外科委员会委员，中华医学会陕西省神经外科委员会神经内镜学组委员兼秘书；西安市神经外科委员会委员；陕西省抗癌医学会青年委员会副主任委员。

2010年赴日本香川大学医学部神经外科留学1年，2013年赴美国匹兹堡大学颅底外科中心学习3个月。主要从事脑肿瘤和缺血性脑损伤的发病机理及临床防治研究。主持国家自然科学基金、陕西省基金等3项；参与获得省部级二等奖以上4项；以第一或通讯作者发表论文20余篇，其中8篇被SCI收录。

临床主攻方向为颅底外科，尤其专长于“经鼻内镜颅底外科技术”。2014年完成全国首例经鼻内镜下脑干海绵状血管瘤切除术及全国首例经鼻内镜下前交通动脉瘤夹闭术。

颅咽管瘤（craniopharyngioma，CP）是鞍区常见的良性上皮细胞肿瘤，约占颅内肿瘤的2～5%^[1]。传统开颅手术需要抬高或牵拉额叶，跨越视神经和颈内动脉操作；而扩大经鼻内镜运用天然腔道,在不牵拉脑组织的情况下，能够充分暴露肿瘤，具有创伤小和恢复快的优势^[2]，然而术后颅底重建一直是难题，脑脊液漏和颅内感染问题一直困扰临床医生。基于西京医院神经外科自2014年3月～2017年10月应用内镜扩大经鼻入路手术治疗的57例颅咽管瘤患者经验，现介绍一种采用原位蝶骨平台、鞍结节、鞍底微骨瓣进行颅底重建的新方法，可明显减少术后脑脊液漏的发生。

1、手术方法

全部采取扩大经鼻、经鞍结节和蝶骨平台入路^[3]。头后仰、右偏15～20°，采取头高足低位。肾上腺素棉条填塞鼻腔减少黏膜渗血，对于鼻中隔偏曲或黏膜肥厚内镜通过困难者，不要强行推挤鼻中隔，防止损伤鼻中隔黏膜，影响黏膜瓣的完整性和血供，妨碍在颅底重建中的使用。扩大经鼻入路通过切除中鼻甲及部分后组筛窦来增大手术通道，必要时将下鼻甲也骨折外移。针状电极制作以蝶窦开口至鼻后孔弓为基底的带蒂鼻中隔黏膜瓣，沿骨膜层完全分离黏膜瓣后放置于鼻咽部。磨钻充分磨除蝶窦前壁和侧壁，以确保完全暴露鞍结节和蝶骨平台，保证手术器械的自由活动。

确定鞍底各解剖标记点，骨窗范围包括蝶骨平台、鞍结节和鞍底，必要时暴露双侧视神经管半程（如图1A），骨窗范围在手术操作中可根据情况适当的调整。高速磨钻尽量一次成型颅底骨瓣，包括蝶骨平台、鞍结节及鞍底部分，整块掀起，以实现术后原位骨瓣的重建（如图1B-E）。硬膜开窗范围要小于骨窗范围，特别是上下径，确保术后骨瓣不会滑落至硬膜下，造成意外；左右径可根据肿瘤的生长方向适当的调整。海绵间窦使用Storz枪式双极电凝后剪开，遇到海绵窦静脉性低压出血，Surgiflo（流体明胶，强生）喷压式注入破损的窦口即可达到止血。剪开硬膜后首先辨认视交叉和垂体柄的位置，打开视交叉池蛛网膜，增加解剖结构的移动度，分别从视交叉上、下间隙探查肿瘤。对于各间隙较狭窄者，不能过度牵拉来暴露肿瘤，通过肿瘤的囊内减压来获得操作空间是明智的做法^[4,5]，每个病人试图沿肿瘤的边界行包膜外完整切除是不科学的。肿瘤切除后使用40～42℃左右的温水反复冲洗，不仅起到止血的作用，同时对血性脑脊液和术区杂质进行冲洗，减少术后发热和颅内感染的发生率，也是对术区有无渗血的再判断。

2、颅底重建

均先将人工生物膜内衬于硬膜下完成硬膜的第一层修补。颅底原位骨瓣（包括蝶骨平台、鞍结节、鞍底）放于颅底硬膜外，骨瓣依照原颅底形态基本实现术区完全骨性重建。早期未采取原位骨瓣理念修补的病例和在骨窗形成过程中断裂或破损的，使用裁剪后的鼻中隔骨片或人工骨基质置于骨性鞍底和硬膜之间，只能实现部分骨性重建，由于骨窗的成角和凸凹不平，只能实现部分骨性重建。翻转黏膜瓣务必覆盖全部骨窗及硬膜缺损范围。纤丝固定黏膜瓣周围，减少黏膜瓣移位，适量填塞明胶海绵进一步压迫，使黏膜瓣与颅底充分贴合。银离子纱条填塞上鼻道后结束手术。

3、术后管理及结果

常规不行腰大池置管，手术48h后鼻腔渗液仍无明显减少者考虑腰大池置管。严格半卧位卧床1周，常规预防性应用抗生素，低盐饮食，避免擤鼻涕、用力咳嗽、打喷嚏等使颅内压升高的危险动作。其他治疗无特殊。术后7-10天，无脑脊液滲漏即可出院。术后2w左右拔除银离子纱条，1月后耳鼻喉科行鼻内镜下清除结痂或瘢痕。

图1. 原位骨瓣+带蒂黏膜瓣颅底重建。1A.黄色虚线标示磨除的骨窗范围；1B.完整取出骨瓣；1C.充分暴露骨窗下硬膜；1D. 术后生物膜内衬于硬膜下，蓝色虚线为骨窗范围，黄色虚线为硬膜缺损范围；1E.原位骨瓣完全骨性重建颅底；1F.带蒂黏膜瓣完整覆盖颅底；箭头示黏膜瓣基底。

图2. 部分颅底重建 2A.蝶骨平台和鞍底之间的角度；2B.裁剪的鼻中隔骨片，蓝色虚线标示骨窗范围，黄色虚线为裁剪的鼻中隔骨片；2C. 人工骨基质修补颅底骨缺损。

4、讨论

扩大经鼻入路以扩大的手术视野及操作空间处理范围更大的颅底病变，随着器械的进步和局部解剖的熟悉，特别是带蒂鼻中隔黏膜瓣的临床应用^[6]，很好的改善了脑脊液漏的问题，EEEA越来越受到临床医生的青睐。颅咽管瘤患者的切除是目前经鼻内镜手术的难点，却是EEEA的最佳适应症。

术后颅底重建困难是限制扩大经鼻入路手术发展的因素之一，颅底重建在术后防止脑脊液漏和颅内感染方面有重要的作用。颅底结构本身凸凹不平，前颅底和鞍底在蝶骨平台的连接处，角度约为115±6.5°（如图2A）；鞍底多为球面，任何外在的修补材料都难以完整贴附。原位骨瓣（蝶骨平台、鞍结节、鞍底微骨瓣）作为自体组织具有较好的组织相容性，呈角度的弯曲与颅底天然的匹配，达到解剖结构的最大限度还原，与周围硬膜和骨窗有着最好的贴附，类似于开颅手术中的骨瓣复位，可将高流量的脑脊液漏快速有效的变成低流量的渗液，在闭水中起到至关重要的作用，根本上加速了患者的康复出院。

裁剪后的鼻中隔骨片或人工骨基质（如图2B、C）难以将成角度的颅底骨缺损完全修补，必然会存在覆盖不严密的死腔，导致局部脑脊液漏的出现。硬膜的纵行切开范围小于骨窗范围，骨瓣直径大于硬膜缘范围，起到类似“瓶盖”的效果，确保骨瓣不至于滑落至颅内造成不可逆的损伤,达到完全解剖复位。其实，硬膜范围也完全没有必要达到骨窗的边缘，因为硬膜本身是软组织结构，具有一定的伸展性和柔韧性，器械的推挤完全可以达到有效的移位而暴露手术野，这也是原位骨窗修补的关键点之一，也是它合理性和优越性所在。

本文所述颅底重建方法首先将生物膜内衬于硬膜下，依靠脑脊液或脑组织的压力与正常硬膜贴附，类似于我们开颅手术时的硬膜修复，它起到了第一层的闭水作用。对于颅底平整区域，阔筋膜作为自体组织有其不可超越的优势，对于蝶骨平台、鞍结节、鞍底这一不平整区域，人工硬脑膜较好的顺应性和贴附力体现了它的优势，且不需额外增加患者大腿外侧的切口。

目前临床上对于修补材料的选择仍然是依据手术者的经验和习惯，每位术者对内镜手术的理解不同，手术方法也各异，手术效果报道不一^[7-9]。对于高流量的漏口，非血管性修复临床观察不可靠，采用带蒂黏膜瓣修补疗效确切^[10-11]。

总结效果较好的修补层次包括：

第一层，人工生物膜内衬于硬膜下，大小要完全覆盖硬膜缺损区；

第二层，硬脑膜与颅底之间放置骨性重建材料，尽量实现骨性重建；

第三层，带蒂鼻中隔黏膜瓣完全覆盖颅底骨窗范围；

第四层，支撑材料（如明胶海绵或纳米银离子敷料）。

很多类似匹兹堡内镜中心的医疗机构，在黏膜瓣外用生物蛋白胶（Dura Seal）整层覆盖，将整个颅底进一步加固，同时也起到了闭水效果，也有使用自体纤维蛋白胶的报道^[12]。但目前国内市场尚无法购买到此产品，国产同类产品效果也有待于进一步明确。对于化学性胶我们强烈不推荐，它可能作为一个感染源导致严重并发症，且凝固时间较短，容易出现封闭不严密的情况。

本科室采用颅底原位骨瓣+带蒂鼻中隔黏膜瓣多层颅底重建^[13]，能有效降低脑脊液漏和腰大池置管率，明显加速患者的康复，明显缩短住院时间，临床疗效是确定的。原位骨瓣的成型仅仅是增加了手术时间和术者的操作难度，却对于患者有较好的预后，该修补方法可以尝试临床推广。

参考文献

[1] Zhang S, Fang Y, Cai B W, et al. Intracystic bleomycin for cystic craniopharyngiomas in children [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2016,7:D8890.

[2]  Cavallo LM，Messina A，Cappabianca P，et a1．Endoscopic endonasal surgery of the midline skull base：anatomical study and clinical considerations [J]．Neurosurg Focus,2005, 19(1):E2．

[3] Garcia-Navarro V, Anand V K, Schwartz T H. Gasket seal closure for extended endonasal endoscopic skull base surgery: efficacy in a large case series [J]. World Neurosurg,2013,80 (5):563-568.

[4] Elliott R E, Jane J J, Wisoff J H. Surgical management of craniopharyngiomas in children: meta-analysis and comparison of transcranial and transsphenoidal approaches [J]. Neurosurgery, 2011,69(3):630-643, 643. 

[5] Mortini P, Gagliardi F, Boari N, et al. The combined interhemispheric subcommissural translaminaterminalis approach for large craniopharyngiomas [J]. World Neurosurg,2013,80 (1-2):160-166.

[6] Fortes F S, Carrau R L, Snyderman C H, et al. The posterior pedicle inferior turbinate flap: a new vascularized flap for skull base reconstruction [J]. Laryngoscope, 2007,117(8):1329-1332.

[7] Hertel V, Schick B. Diagnosis and treatment of frontobasal cerebrospinal fluid fistulas [J]. Laryngorhinootologie, 2012,91(9):585-597.

[8] 赵春晨,邵渊,段文彬,等. 鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术21例临床分析 [J]. 海南医学, 2016,27(11): 1872-1874.

[9] 张林,谢宝树,姚文益,等. 神经内镜下经鼻-蝶窦入路术中、术后脑脊液鼻漏的处理 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2016,21(09):385-388.

[10] Choby GW, Pinheiro-Neto CD, de Almeida JR, et al. Extended inferior turbinate flap for endoscopic reconstruction of skull base defects [J]. J Neurol Surg B Skull Base. 2014,75(4): 225-30.

[11] Amir R. Dehdashti, Douglas Stofko, Jessica Okun, et al. Endoscopic Endonasal Reconstruction of Skull Base: Repair Protocol [J].  J Neurol Surg B Skull Base. 2016,77(3): 271–278.

[12] Yildirim AE, Dursun E, Ozdol C, et al. Using an autologous fibrin sealant in the preventing of cerebrospinal fluid leak with large skull base defect following endoscopic endonasal  

transsphenoidal surgery [J]. Turk Neurosurg. 2013;23(6):736-41.

[13] Zenga F, Tardivo V, Pacca P, et al. Nanofibrous Synthetic Dural Patch for Skull Base Defects: Preliminary Experience for Reconstruction after Extended Endonasal Approaches [J]. J Neurol Surg Rep. 2016,77(1):e50-5. 

【正海-妙术视界】往期回顾

• 第四十九期：张亚卓教授团队

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